公的医療保険制度で医療費はどの程度カバーできますか？

A　1961年に整えられた国民皆保険制度により、わが国ではだれでも職業や年齢に応じた何らかの公的医療保険制度に加入しています。病院等で診療を受けるときは、健康保険証を提示して診療を受けるのが基本。そのおかげで、私たちの負担は医療費の一部にとどめることができます。具体的な制度を見ていきましょう。

どんな種類の保険制度がありますか

現役世代で大手企業の会社員の場合「健康保険組合」

中小企業なら「協会けんぽ（全国健康保険協会）」

公務員は「共済組合」に加入しています。これらの公的医療保険を「被用者保険」といいます。

一方、自営業者あるいは無職の場合は、「国民健康保険」に加入します。

被用者保険、国民健康保険の窓口負担はいずれも原則３割ですが、義務教育就学前の子どもは、それより低い２割となっています。

高額療養費制度とは

公的医療保険には高額療養費制度があり、医療機関や薬局の窓口で支払った額がひと月（暦月。１日～３１日）で上限を超えた場合に、その超えた分が高額療養費として支給されます。自己負担上限額は所得に応じて定められ、７０歳を基点に変わります。

例えば、７０歳未満の年収５００万円の人の場合、窓口負担は原則３割。医療費の総額が１００万円なら、３０万円の負担です。ですが、高額療養費制度適用後の最終的な自己負担額は【８万１００円＋（１００万円－２６万７０００円）×１％＝８万７４３０円】となり、３割よりも少なくなります。長患いになる等で１２か月以内に３回以上上限額に達した場合には、４回目から上限が下がる「多数回該当」の特例もあります（例：７０歳未満で年収約３７０万～７７０万の方の場合、上限は４万４４００円となる）。

なお診療中に「限度額適用認定証」を病院に提示しておけば、入院・通院を問わず、窓口負担は高額療養費制度を考慮した金額で済みます。限度額適用認定証がない場合、窓口で一旦３割を負担した後、加入する公的医療保険を通じて２年以内に高額療養費の払い戻し手続きをしなくてはなりません。

超過分の医療費が戻るのは３～４か月後ですから、医療費が高額になりそうなら、加入する公的医療保険の窓口で認定証を発行してもらいましょう。

相馬

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